ANSØGNING OM
MEDLEMSKAB
Navn / fornavn:
___________________________________________________________
Fødselsdato: _______________ Land:
_______________________________
Gade:
___________________________________________________________________
Postnr. / By :
___________________________________________________________
Telefon / Fax / Mobil:
_________________________________________________________
E-Mail/Homepage:
_________________________________________________________
Sted / Dato:
________________________________________________________________
Underskrift:
______________________________________________________________
Medlemskabet er gyldigt med underskrift på dette dokument,
og indbetaling af medlemsgebyr (450 kr.) på konto 7670 0019112559
Sendes til:
Karin Kjær
Kirkevej 23
9300 Sæby